论文关键词：集团利益分析　　三医同步改革　　系统工程 　　　论文概要：“三医同步改革”是一项系统工程，医疗保障制度的改革占据主导的地位，而医疗卫生和药品流通两个方面的体制改革则是城镇职工医疗保险制度改革的基础。三医同步改革就是要通过部门回答的协商和合作，自由选择最佳行动计划，谋求三项改革收益或效用的最大化。

本文运用集团利益分析的方法对医保、价格、公共卫生、医院、药品生产、药品监督、患者等多部门的集团利益展开了分析。最后明确提出了解决问题各集团利益对立的一些政策建议。　　公共卫生改革是一个系统工程，随着政府组织体制的变化和部门职责的分工，没其他部门的合作和因应，依靠卫生部门是不有可能已完成公共卫生改革总体任务的。

因此，国家有关部门明确提出“三医同步改革”，即城镇职工医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革和药品生产流通体制改革三个方面的同步和对话改革。其中医疗保险制度改革居住于主导的地位，而医和药两方面的改革则是城镇职工医疗保险制度改革的基础。实践证明没医、药体制的改革，城镇职工医疗保险制度的改革会迅速前进，也不有可能持续性发展。

“三医同步改革”的目的是要基本创建适应环境社会主义市场经济拒绝和人民身体健康市场需求的医药卫生体制，使人民群众拥有同小康水平相适应的，质量较为优良和费用较为便宜的基本医疗服务，大大符合社会多层次、多样化的公共卫生服务市场需求，进一步提高人民的身体健康水平。这已沦为各个部门的共识。不过，任何改革都是部门利益之间的调整和再行分配，即使目标是完全一致的，也有各个部门之间利益的冲突和对立。

如果这些对立无法及时发现、有效地解决问题，就不会影响到“三医同步改革”的进程和效果。在一些城镇职工医疗保险制度积极开展比较较为较慢的地区，往往源自“三项改革”没充份的因应。　　一、医保部门的利益分析 　　医保部门的任务是要希望不断扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面，建构多层次的医疗保障体系和社会化的医疗救助制度。

为此，明确提出了“急剧扩面、狠抓管理、完善系统、完备政策”的工作思路和目标。　　社会医疗保险现在已沦为中国城镇主要的公共卫生筹资方式之一。随着医疗保险覆盖率的大大提升，医疗保险基金占到公共卫生费用的比例也在大大减少。

如上海市2000年和2001年的基本医疗保险基金开支分别为449亿元和66．8亿元。在早已创建医疗保险制度的地区，医保部门面对的任务是如何之后不断扩大覆盖面，探寻医疗费用缴纳方式的改革，力求超过专责基金的均衡。个人账户的溶解、个别患者医保缺席的欺诈不道德和专责基金的延误已沦为当前医保部门疑惑的主要问题。

　　对医保专责基金延误的经济分析必需同时考虑到公共卫生服务和医疗保险两个市场，才能制订准确的政策和规定。否则，两者的联合起到不会造成保险市场的恐慌及社会的动荡不安。

　　二、医疗机构的利益分析 　　这几年来，在“总量掌控，结构调整”政策的提示下，在13益白热化的市场竞争环境下，医院大力采行全面成本核算，减员增效，提升医疗质量，病人选医生等多项改革措施，规模不断扩大，收益大大减少。但是目前的情况是，即使是公立医院，其不道德也在执着利润最大化，不断扩大特需服务部门的收益，更进一步减少医院设备的投资，以期减少核心竞争力，殊不知反过来医疗服务成本也在大大减少。

　　从医院目前的收益来看，政府的财政预算经费或专项补助金将近总收入的10％，80％以上的收益源于业务收入，还包括社会保险基金及患者的自付费用，其中大部分是劳务费、检查费、药品批零差价及药厂惠及形式的收益。据1999年卫生部统计资料，药品批零差价及药厂惠及大约占到医院纯收入的1／4。在医院补偿机制没转变以前，无论是药品集中于招标订购、减少药品价格、医药分离出来等企图增加或截断药品收益的政策皆不会遭医院的赞成或者继续执行不力。

　　2002年中期在上海医保费用实施总额掌控后，产生了一些负面效应，如医院增加对医保患者的服务量，重开周六及周日的门诊，定额床位收治医保病人，增加专家门诊的医疗人数，缩短住院等候时间，动员医疗费用较高的病人转院化疗，规定定额处方等。医生对医保费用实施总额掌控的政策不颇解读。医院为了超过盈亏均衡，改向减少特需门诊的服务量，减免自费的或外地不不受上海医保费用缴纳掌控的病人。

这类应变措施的产生不心态地减少了医患对立以及病人与医保制度和医保机构的对立。　　三、卫生部门的利益分析 　　尽管公共卫生行政部门的职能正在由“筹办公共卫生”向“管公共卫生”改变，但其作为卫生机构主管部门的宗旨却一成不变，必须考虑到卫生机构的存活和发展以及职工的安稳和团结一致。在当前的公共卫生改革中，卫生部门正处于被动和两难的境地，许多公共卫生体制问题积重难返。

如公共卫生资源配置失当，公共卫生服务供过于求，利用效率减少；不合理的补偿机制，导致医院药品收益比重过大；防治保健机构有偿服务过多等。　　由于公共卫生体制的拆分和法律确保的缺少，区域规划的全行业管理无法实行。

药品收支两条线管理并没对医院药品收益和药费减少带给实质性的变化。医院门诊药房改回药品零售企业如期无法积极开展，改革阻力较小，除了了解问题以外，其改革的实际效果到底如何还要看三个城市的试点结果。

药品集中于招标订购以后患者没获得显著的实惠，由于招标程序过于规范，徒增了大量的社会成本。“讨一个、杀一个”的现象普遍存在，充分说明了医院和医生能通过用于没招标的替代药品，拒绝生产企业更好地惠及或缩短欠薪流通企业的药款来获得更进一步的补偿。

由此可见卫生系统的改革任务十分艰巨，如果无法创建一个不利于“三项改革”实时前进的协商模式和工作机制，医药卫生体制的改革将是一句空话。　　四、药品生产企业及零售企业的利益分析 　　医药行业执着的是利润。2002年l一6月全国医药经济效益快速增长好于2001年，医药工业利润增幅名列第四。化学药品制剂业的利润增幅高达28．8％，外商及港澳台投资企业的利润比上年同期快速增长了38％。

根据全国25个省及中国医药集团总公司的快报统计资料，医药商业批发市场已完成金额比同期快速增长17．7％。2001年上半年统计资料，医药流通企业的平均值销售毛利率为16％。总之，医药生产及杂货企业的经济快速增长远高于同期GDP7％的增长率和医疗费用的增长率。

85％的药品销售通过医院渠道，患者是药品的主要消费者。医药行业利润的飞快快速增长增进了国内宏观经济的发展，提升了国家的税收。但是由于药品绝大部分是在国内销售的，毫无疑问也不会造成病人医药费用的减少。这里就有一个问题，那就是药品生产和流通的合理利润率应当是多少?目前这种近30％的药品利润增长率与医药费用总量掌控的指标似乎是不剧情片的。

　　国家增大了对流通领域引发的药品虚高定价的掌控，药品集中于招标订购和医药电子商务使医药行业的外环境再次发生了显著的变化，也是医药行业经济效益增长速度上升的主要原因。为此，医药行业是广泛赞成药品降价和药品集中于招标订购的。再加卫生部门在初期的招标订购中有很多作法过于规范，引发了政府、药厂和病人的反感。

为此，医药行业的组织向政府明确提出了药品招标订购有十大弊端，应急敦促作罢药品集中于招标订购。　　五、药品监督管理部门的利益分析 　　药品监督管理部门的正式成立强化了我国药品生产、流通和用于的监督管理力度，在增进生产结构调整，整顿流通秩序，压制非法经营和假劣药品，确保用药安全性方面都充分发挥了大力的起到。药品监督管理横向系统的创建使公平、公正的监督执法人员更加能避免地方的阻碍。

　　为了增进药品流通体制的改革，政府希望集中于仓储，连锁经营，大力赞成和反对医院门诊药房改回零售企业。但要避免另一个偏向，那就是社会药房的大扩展。有的地方在没整顿前，药房出了变相的简陋医院，那些没医师执业资格的人员穿著红大衣为病人“就诊”。

药房虽然便利了群众购药，但其药品零售金额的快速增长却从另外一个侧面体现了病人并未就医亲率的减少。

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